Inschrijven – Huisartsenpraktijk Ottersum – Ottersum
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Ottersum
Raadhuisplein 1 6595 AK
Ottersum

Inschrijven

Wij zijn open voor nieuwe inschrijvingen vanuit de woonplaats Ottersum, Ven Zelderheide, Gennep, Milsbeek, Middelaar, Plasmolen en Heijen . U kunt zichzelf inschrijven door onderstaand formulier volledig en per persoon in te vullen. Wij verzoeken u om bij opmerkingen uw BSN nummer en de nieuwe apotheek in te voeren. Zodra uw inschrijving binnen is, nemen wij telefonisch of per mail contact met u op voor een kennismakingsgesprek. Verzoek om aan uw vorige huisarts door te geven dat u overstapt, zodat uw medische gegevens (veilig) naar ons verzonden kan worden.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord